Cirurgia negada pelo convênio: o que fazer? Entenda seus direitos e saiba como agir com urgência

A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde é um momento de angústia para qualquer paciente. Justamente quando mais se precisa de amparo, muitas pessoas se veem diante de um obstáculo burocrático que compromete a própria saúde. Infelizmente, essa situação tem se tornado cada vez mais comum no Brasil.

Aumento das negativas e os principais motivos

Nos últimos anos, tem sido crescente o número de negativas injustificadas por parte dos planos de saúde, mesmo quando o procedimento é prescrito por um médico credenciado e considerado essencial para a saúde do paciente.

Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras estão:

• Alegação de que a cirurgia não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
• Classificação do procedimento como de natureza estética ou experimental;
• Carência contratual;
• Falta de cobertura contratual específica.

Embora algumas negativas possam ter respaldo contratual, muitas são ilegais e ferem direitos básicos do consumidor, especialmente quando se trata de procedimentos urgentes ou com risco à saúde e à vida.

Fundamento jurídico: a saúde como direito fundamental

A Constituição Federal assegura, no artigo 196, que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, o que se estende também às operadoras privadas de saúde, que assumem esse compromisso contratual com seus usuários.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) protege o consumidor contra cláusulas abusivas e impõe o dever de boa-fé e transparência nas relações contratuais. A negativa de cobertura pode ser considerada prática abusiva, principalmente quando contraria a prescrição médica.

A jurisprudência é clara: a indicação médica prevalece sobre o entendimento da operadora. Em outras palavras, cabe ao médico — e não ao plano — definir o que é necessário para a recuperação do paciente.

 Soluções jurídicas e administrativas para casos urgentes

É comum receber em nosso escritório relatos de pacientes aflitos com negativas de procedimentos importantes. Casos como cirurgia ortopédica negada mesmo com risco de perda de mobilidade, negativa de cirurgia bariátrica indicada por médico após tratamento clínico ineficaz, ou ainda, recusa de cobertura para cirurgias e tratamentos oncológicos urgentes.

Essas situações ilustram como decisões administrativas podem se sobrepor ao direito do paciente, agravando quadros clínicos que poderiam ser evitados com uma conduta rápida e responsável.

Em situações de urgência, o paciente não precisa esperar indefinidamente por uma resposta da operadora. O Poder Judiciário tem atuado com agilidade para garantir o acesso à cirurgia, inclusive por meio de decisões liminares — medidas judiciais de urgência que determinam a realização do procedimento em prazos curtos.

Além da via judicial, também é possível registrar reclamações na ANS e no Procon, o que pode acelerar uma solução administrativa, especialmente se a operadora estiver descumprindo obrigações básicas.

No entanto, quando há risco à saúde, a ação judicial com pedido de liminar é a medida mais eficaz e segura para garantir o procedimento com urgência.

Como agir?

1. Solicite a negativa por escrito: Exija que a operadora forneça a justificativa da recusa e guarde todos os protocolos das tentativas administrativas.
2. Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o pedido do médico com detalhes da cirurgia e do diagnóstico.
3. Busque orientação jurídica especializada: Um advogado com experiência em Direito da Saúde como os nossos, poderão analisar a legalidade da negativa e ingressar com uma medida rápida e eficaz para garantir o seu direito.

A recusa de uma cirurgia pode causar prejuízos irreversíveis à saúde. Não aceite a negativa sem consultar seus direitos. Com orientação jurídica adequada, é possível agir com rapidez, segurança e dignidade.